Распечатать амбулаторную карту больного

Медицинская карта амбулаторного больного

Тип документа: Карта

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Размер файла документа: 103,5 кб

Если по отношению к пациенту проводятся медицинские мероприятия, то медицинская карта является обязательной первичной документацией, содержащей все данные относительно лечения больного. Она оформляется при непосредственном обращении или поступлении пациента в медучреждение.

Как заполняется медицинская карта?

Она состоит из двух бланков – с оперативными и долговременными данными.

Оперативная информация состоит из:

• данных о первичном обращении больного;
• специальных вкладышей для больных ОРЗ.

• паспортные данные больного;
• группу крови и резус-фактор;
• наличие инфекционных болезней или аллергических реакций;
• диагностические заключения и данные о профосмотрах.

Временная утрата работоспособности указывается в карте. Также карта содержит информацию о комплексе лечебных мероприятий, назначенных препаратах, а также рекомендациях относительно состояния здоровья.

Загрузка документа
«Медицинская карта амбулаторного больного»

Подождите:

19

сек

Имя файла документа: medicinskaya_karta_ambulatornogo_bolnogo

Доступный формат скачивания: doc

Размер текстовой версии файла: 103,5 кб

Как скачать документ?

• Договоры
• Все документы

У нас на сайте каждый может бесплатно скачать образец интересующего договора или образца документа, база договоров пополняется регулярно. В нашей базе более 5000 договоров и документов различного характера. Если вами замечена неточность в любом договоре, либо невозможность функции “скачать” какого-либо договора, обратитесь по контактным данным. Приятного времяпровождения!

Сегодня и навсегда — загрузите документ в удобном формате! Уникальная возможность скачать любой документ в DOC и PDF абсолютно бесплатно. Многие документы в таких форматах есть только у нас. После скачивания файла нажмите «Спасибо», это помогает нам формировать рейтинг всех документов в базе.

Распечатать амбулаторную карту больного

Поиск формы по наименованию:

Поиск формы по содержанию:

Формы бланков подготовлены в формате Word и полностью готовы к распечатке на бумаге А4 формата, реже А3 формат.

Если бланк имеет размер А5 формата, то в основном макет будет содержать два бланка на листе А4 формата. Соответственно бланк А6 формата, имеет повторение 4 раза на листе А4 формата. В некоторых случаях будет не стандартное расположение, например 3, 6 или 8 бланков на листе А4 формата.

Возможно Вы увидите 2-а , а может быть более бланка с одинаковым названием. Посмотрите все, и выберите для себя наиболее подходящий по оформление и дизайну нужной Вам формы бланка.

Уважаемые пользователи, не все макеты бланков подготовлены идеально и если Вы обнаружили, неработающие ссылки, неправильная загрузка по наименованию макета, а также если Вы видите неправильность оформления какого-то макеты, оставьте пожалуйста свои комментарии, тем самым, Вы сохраните время другим пользователям, ведь мы все рабочие люди и время для нас дорого.

Я потратил часть соей молодости (а возможна она уже и прошла) над созданием и загрузкой этой базы макетов на сайт для бесплатного скачивания. Будьте критичны и объективны, смело оставляйте комментарии. Возможно моя база макетов бланков и журналов , все таки кому-то помогла.

Загрузка документа
«Медицинская карта амбулаторного больного. Форма N 025/у-04»

Подождите:

19

сек

Имя файла документа: 20811

Доступные форматы скачивания: .doc, .pdf

Размер текстовой версии файла: 8,2 кб

Как скачать документ?

• Договоры
• Все документы

У нас на сайте каждый может бесплатно скачать образец интересующего договора или образца документа, база договоров пополняется регулярно. В нашей базе более 5000 договоров и документов различного характера. Если вами замечена неточность в любом договоре, либо невозможность функции “скачать” какого-либо договора, обратитесь по контактным данным. Приятного времяпровождения!

Сегодня и навсегда — загрузите документ в удобном формате! Уникальная возможность скачать любой документ в DOC и PDF абсолютно бесплатно. Многие документы в таких форматах есть только у нас. После скачивания файла нажмите «Спасибо», это помогает нам формировать рейтинг всех документов в базе.

Амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка

Каждому человеку наверняка приходилось бывать в медучреждениях, где одним из важнейших документов служит медицинская карта амбулаторного больного. Без нее не может обойтись ни врач, ни пациент.

Для чего необходима амбулаторная карта?

Оттого, насколько правильно заполнен этот документ, может зависеть судьба пациента в рамках возможно расследуемого в отношении его уголовного либо гражданского дела.

Выписка из амбулаторной карты необходима:
⦁ при осуществлении судмедэкспертиз;
⦁ для осуществления расчетов по оплате за предоставление медпомощи по договорам обязательного медстрахования;
⦁ для проведения медико-экономических экспертиз по контролю за качеством выполненных медуслуг.

Что представляет собой амбулаторная карта больного?

В утвержденном в ноябре 2011 года Федеральном Законе №323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, отсутствует такое понятие, как медицинская документация.

Медицинская энциклопедия относит к ней систему документов, имеющих установленную форму, предназначение которой — регистрация сведений о мероприятиях по профилактике, лечению, диагностике и санитарной гигиене.

Меддокументация бывает учетной, отчетной и учетно-расчетной. Медицинская карта амбулаторного пациента относится к первой категории. В ней описываются диагнозы, текущее состояние пациента, рекомендательные предложения по лечению.

Введение обновленной формы

Приказом российского Минздравоохранения №834 от декабря 2014 года утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящейся в обороте амбулаторных медучреждений. Там же прописано, каким образом они заполняются.

Это является значительным шагом по направлению к созданию медкарты электронного вида, так как введение единых стандартов в исполнении записей обеспечивает взаимную преемственность среди лечебных заведений.

В частности, разработана форма №025/у — «Медицинская карта амбулаторного больного», и подробно описано, как ее следует заполнять. Кроме того, утвержден образец талона пациента с соответствующим порядком заполнения.

Вышеупомянутым приказом данной карте придан статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медпомощь для взрослого населения с использованием амбулаторных условий.

В чем отличие от старой формы?

В новой учетной форме информационное содержание значительно увеличено, более детально конкретизированы заполняемые позиции. В предыдущем варианте врач мог производить записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.

Обязательно стали вноситься сведения:
⦁ о консультациях узких врачебных специалистов и зав.отделения;
⦁ о результате заседания ВКК;
⦁ о проведении рентгеновских снимков;
⦁ о постановке диагностики по 10-й Международной квалификации болезней.

Для каждого специализированного медицинского учреждения либо их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана своя амбулаторная карта. Форма №043-1/у, к примеру, заполняется на ортодонтических больных, №030/у предназначена для контрольной карты по диспансерному наблюдению.

Форма №030-1/у-02 заводится на лиц, страдающих психиатрическими заболеваниями и наркологической зависимостью. Она утверждена в Приказе Минздрава РФ 2002 года №420.

Как заполняется?

Во время самого первого обращения человека в поликлинику регистратурой производится заполнение данных на титульном листе. Но амбулаторная карта больного может заполняться только врачами.

Если пациент относится к категории федеральных льготников, возле номера карты проставляется «Л». Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении поликлиники больным.

Амбулаторная карта отражает:
⦁ каким образом протекает заболевание;
⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.

Запись ведется аккуратно, по-русски, в соответствующем разделе без каких-либо сокращений. При необходимости что-либо исправить, это делается сразу после совершения ошибки и обязательно заверяется врачебной подписью.
Для записи названий медикаментов допустимо использовать латынь.

Первый лист в регистратуре медработник заполняет по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графы рабочего места и должности записываются по словам больного. На бланке имеются рекомендации по заполнению каждого раздела.

Принципы заполнения

Когда заполняется амбулаторная карта, следует помнить о некоторых основных принципах.

В ней должны в хронологическом порядке описываться:
⦁ в каком состоянии пришел пациент на прием к врачу;
⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проведены;
⦁ результаты лечения;
⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, оказывающие влияние на больного во время патологических изменений его самочувствия;
⦁ характер рекомендаций пациенту, выданных по окончании обследования и лечебного процесса.

Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.

Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется долговременная и оперативная информация.

К долговременной информации, которая содержится на приклеиваемых спереди листах, относятся:
⦁ сведения, переписанные с документа, удостоверяющего личность;
⦁ группа крови с резус-фактором;
⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях;
⦁ заключительные диагнозы;
⦁ результаты профилактических осмотров;
⦁ перечень выписанных наркосодержащих лекарств.

Оперативная информация заносится на вкладыши, где записываются результаты первичного обращения и вторичных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций у заведующего отделением.

Выписка из амбулаторной карты

Выпиской называется медсправка о состоянии здоровья по форме 027/у, которая относится ко второй группе документации медучета. В ней содержится информация о перенесенных заболеваниях в период амбулаторного лечения.

Предназначение ее, как и всей документации этой группы — осуществление оперативного обмена данными о здоровье пациентов, что помогает связать отдельные этапы мероприятий санитарно-профилактического и лечебного характера.

Выписка может предоставляться пациентом работодателю, чтобы проинформировать о прохождении амбулаторного лечения. Оплате она не подлежит, а сдается вместе с больничным листом, если последний оформлен более чем на месячный срок.

Этот документ позволяет освободить от занятий в образовательных учреждениях.

Выписка содержит сведения о больном с указанием номера медполиса, перечисление его жалоб, симптоматики болезни, результатов врачебных осмотров и обследований, а также первичного диагноза.

Вся информация должна полностью соответствовать той, которую содержит амбулаторная карта.

Выписка может быть использована для назначения дальнейших медицинских процедур.

Приложение N 1. Форма N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Дата начала диспансерного наблюдения

Установленные впервые или повторно

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Дата поступления и выписки

Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях

Заключительный клинический диагноз

Название оперативного вмешательства

Название рентгенологического исследования

> N 2. Порядок заполнения учетной формы N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных.

Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской.

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2019. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Быстрое заполнение амбулаторной карты и истории болезни

Ввод обследований, результатов анализов и другой медицинской информации производится посредством создания записей различных профилей, специально разработанных для врачей разных специальностей: терапевтов, офтальмологов, хирургов, кардиологов, пульмонологов и т.д.

В системе предусмотрены инструменты, предназначенные для ускорения набора текстовой информации.
— Контекстные справочники прикреплены к полям ввода и содержат часто употребляемые термины и словосочетания. Иерархическая структура справочников позволяет автоматически конструировать длинные фразы. Стандартная поставка модуля ЭМК включает множество готовых справочников, которые можно расширять самостоятельно.
— Режим автотекста позволяет автоматически дополнять слова из справочника в процессе ввода текста.
— Режим поиска позволяет быстро находить в справочнике нужные термины.
— Назначение лекарств может производиться по шаблонам, в которые пользователь вносит только необходимые параметры: например, дозировку и частоту приема.
— Инструмент макроподстановкипозволяет копировать данные из предыдущих записей истории болезни, а также облегчает ввод однотипной информации (протоколов операций, медосмотров и т.п.).

Экран профиля терапевта: “Осмотр пациента по системам”. К каждому полю прикреплен собственный справочник. При переходе к определенному полю в правой части экрана автоматически становится доступным его справочник.

Ввод разнородной информации

Модуль ЭМК/электронная история болезни системы МЕДИАЛОГ предлагает врачу мощный арсенал инструментов ввода данных, адаптированных для разнообразных видов информации.
В программе предусмотрены возможности типизированного ввода, то есть заполнения полей текстового, числового, логического типов, списков и дат, которые в свою очередь предоставляют дополнительные возможности при сборе статистики и построении графиков. Редактор схем позволяет делать графические пометки и рисунки, например, на изображении роговицы глаза. В ЭМК могут быть помещены изображения в любом из наиболее распространенных форматов.

В экранную форму помещен протокол ангиографии: на схеме сердца врач отмечает область, в которой обнаружено поражение, а в форме приводит его описание.

Инструменты ввода данных разнообразны. Они могут быть универсальными, узкоспециализированными, с элементарной или сложной логикой поведения. Открытая архитектура программы позволяет постоянно расширять и совершенствовать набор таких объектов.

Гибкая настройка структуры базы данных и интерфейса ввода

Данные можно вводить не только быстро, но и в полном соответствии с профессиональными потребностями специалиста.
Стандартный набор экранных форм, включенных в комплект медицинской информационной системы МЕДИАЛОГ, может быть легко изменен и расширен благодаря использованию встроенного редактора форм. Используя этот удобный инструмент, пользователь создает новые формы и поля ввода, меняет внешний вид рабочего стола и взаиморасположение основных объектов интерфейса. Таким образом, можно в любой момент отразить в системе новые виды исследований или оптимизировать ведение электронной медицинской карты, не прибегая к помощи разработчиков.
Переключение между режимом ввода данных и режимом редактирования форм ввода производится мгновенно, но может быть заблокировано для защиты от неквалифицированного использования.

Возможно редактирование любых экранных форм

Также возможно изменение структуры базы данных. В таблицы можно добавлять поля разных типов.

Удобный и быстрый поиск информации о пациенте

Модуль ЭМК/электронная история болезни медицинской информационной системы МЕДИАЛОГ была спроектирован таким образом, чтобы не только ввод, но и последующие просмотр и анализ данных были удобны, наглядны и информативны, а любая информация, хранящаяся в базе данных МЕДИАЛОГ, была легко доступна пользователю.

Важным инструментом просмотра медицинской карты является объект «резюме», отражающий основные показатели состояния здоровья пациента, развитие болезни, назначенные курсы лечения и позволяющий быстро перейти к любому экрану досье.

На одном экране врачу доступна вся информация о пациенте (титульный лист, анамнез жизни, St.Praesens и т.п.)

Объект «Лист назначений» показывает, когда и какие медикаменты были прописаны пациенту, на какой срок и какие лекарства были отменены досрочно.
Другой интересной особенностью системы является возможность анализировать с помощью графиков изменение любых числовых параметров во времени.

Врач видит результаты биохимического анализа крови, а также изменение уровня холестерина, сахара в крови и т.п.

Справочник МКБ-10

Модуль ЭМК/электронная история болезни содержит справочник “Международная Классификация Болезней 10-го пересмотра”, который используется для внесения диагнозов в стандартизованном виде.

Предусмотрена возможность сформулировать свой собственный диагноз и связать его с «официальным» диагнозом по МКБ, а также много других полезных функций.

Например, врач может найти в МКБ некоторый диагноз по ключевому слову, МЕДИАЛОГ осуществит его перевод на английский язык с помощью английской версии МКБ и выполнит запрос в медицинской базе MEDLINE в Интернет для поиска статей по данной тематике.

Так выглядит результат поиска слова «бронхит» в МКБ-10.

Справочник VIDAL®

Инструмент назначений реализован на основе взаимодействия системы МЕДИАЛОГ и встроенной базы данных электронного справочника лекарственных препаратов VIDAL® фирмы АстраФармСервис. Непосредственно из системы можно получить следующую информацию:

• Описание любого лекарства.
• Совместимость и побочные действия лекарственных препаратов.
• Дозы лекарственных средств, список медикаментов, содержащих ядовитые и наркотические вещества, список сильнодействующих лекарственных средств.
• Список рекомендуемых лекарств в зависимости от поставленного пациенту диагноза по МКБ-10.

Список лекарств, применяемых при данном заболевании, может быть рекомендован системой в виде справочной информации.

Формирование документов для печати

Создание документов разного типа (отчетов, писем, выписок, заключений) является повседневной работой врача. В модуле ЭМК/электронная история болезни системы МЕДИАЛОГ предусмотрены инструменты, которые существенно облегчают этот процесс, а также обеспечивают надежное архивирование всей документации в электронном виде.

Досье каждого пациента содержит набор документов, отсортированных по категориям и снабженных специальными описателями. Простота классификации позволяет врачам быстро находить нужные документы в архиве.

Данные могут быть скопированы из карты пациента непосредственно в документ.
Письма и другие стандартные документы могут быть созданы автоматически на основе заранее подготовленных шаблонов. В шаблоны можно добавлять поля из электронной медицинской карты, которые заполняются реальными данными в процессе генерации письма. Созданные по шаблонам документы автоматически прикрепляются к досье и могут быть отредактированы вручную.

Внешний вид шаблонов документов полностью параметрируется. На рисунке показан шаблон записи для офтальмологов.

ОПЦИИ МОДУЛЯ «ЭЛЕКТРОННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА»

Интеграция с профессиональными диктофонами

Данная опция позволяет врачам прикреплять к своим записям в ЭМК голосовые сообщения, используя для их записи профессиональные диктофоны, например, фирмы PHILIPS.

Сохраненные таким образом голосовые сообщения могут затем быть внесены в ЭМК операторами, которые используют для этого также специальное оборудование (педаль для прокрутки сообщений и наушники).

Для использования данной опции, ее необходимо установить на всех рабочих местах врачей и операторов, оборудованных профессиональными диктофонами, либо сопутствующим оборудованием. Необходимое профессиональное оборудование фирмы PHILIPS также может быть приобретено у нашей компании.

Экспорт ЭМК в HTML формате

Сформированные в системе МЕДИАЛОГ электронные медицинские карты пациентов могут быть экспортированы в открытом формате (HTML), который может быть прочтен на любом компьютере.

Система МЕДИАЛОГ может экспортировать ЭМК сразу на нескольких языках, например, на русском и английском. Таким образом, у пациента появляется возможность показать свою медицинскую карту в экстренном случае, находясь за рубежом.

ЭМК/электронная история болезни в HTML формате может быть записана на любой внешний носитель (USB накопитель, CD и т.п.), а также отправлена другим врачам по сети Интернет.

Для использования данной опции, ее необходимо установить на всех рабочих местах, где будет выполняться экспорт ЭМК (обычно, в регистратуре).

Распечатать амбулаторную карту больного

После того, как все необходимые данные титульного листа заполнены, можно распечатать следующие документы:

•	форма № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» (рис. 1.4.26);

•	форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного» (рис. 1.4.27);

•

форма № 025-12/у «Талон амбулаторного пациента» (титульная часть) (рис. 1.2.18). Печать титульной части талона амбулаторного пациента предназначена для тех случаев, когда в МЕДИАЛОГ работает только регистратор ЛПУ. В случаях, когда талон заполняется врачом в МЕДИАЛОГ, статистическая отчетность с использованием талонов также формируется в МЕДИАЛОГ и печать талона не требуется.

Печать каждого документа осуществляется нажатием соответствующей кнопки в заголовке титульного листа. При нажатии кнопки открывается окно предварительного просмотра документа, в котором при необходимости можно внести изменения.

Для запуска печати нажмите кнопку Распечатать .

Рисунок 1.4.26. Медицинская карта амбулаторного больного

Рисунок 1.4.27. Медицинская карта стоматологического больного

Рисунок 1.4.28. Талон амбулаторного пациента

Медицинские карты

Медицинская карта пациента — это обязательный документ для государственных и частных клиник. В медкарте содержатся основные данные о больном и ведется история болезни пациента. Наша типография в Москве предлагает изготовить медкарты дешево согласно запросам клиентов:

• амбулаторные карты форма 025/у;
• медицинская карта стоматологического больного форма 043/у;
• медицинская карта стационарного больного форма 003/у;
• карты здоровья ребенка;
• паспорта прививок (прививочный сертификат);
• медкарты для центров красоты и здоровья;
• карты клиента для фитнес-клубов и другие.

Стоимость изготовления медкарт зависит от следующих параметров:

• типа и плотности используемой бумаги;
• цветности (черно-белая/цветная печать);
• размера изделия (стандартно — альбомный формат А5);
• количества страниц (полос);
• количества копий (тиража).

Для изготовления медкарт мы используем офсетную бумагу высокого качества, на которой удобно писать шариковой ручкой. Рекомендуемая плотность бумаги — 100-120 г/м. Медицинская карта для стоматологической клиники содержит от 4 до 16 страниц, медкарта для больницы широкого профиля — от 8 до 32.

Цены на печать медицинских карт

Изготовление черно-белых медкарт, размер 148х210 мм, блок 16 страниц на офсетной бумаге плотностью 100 г/м, обложка на офсетной бумаге 160 г/м, скрепка.

Тираж	100	200	500	1000	2000

Цена, руб. 7000 7650 9300 12500 18900

Макет медицинской карты оплачивается отдельно, в зависимости от объема работ, от 600 рублей. Вы можете заказать медкарты любой цветности, объема, размера, любым тиражом. Звоните, расчет заказа по телефону занимает 1 минуту. Мы выполняем доставку печатной продукции в любой город России. Стоимость доставки полиграфии по Москве — 600–900 рублей.

В типографии ВИЗАВИ вы получаете:	Встречающиеся проблемы с другими типографиями

Печать без посредников — лучшие цены и минимальные сроки изготовления продукции Отсутствие необходимого оборудования или опыта, нестабильное качество 20-летний опыт — полиграфия высшего качества Дефекты в тиражах и отказ от их устранения Доброжелательное отношение и
четкое соблюдение взятых на себя обязательств Выставление счетов на недобросовестные компании или без НДС

Как разумно сэкономить при заказе полиграфии

Полиграфия не должна быть дорогой! Простые советы из этой статьи помогут вам изготовить качественную полиграфию дешево.

Амбулаторная карта пациента

Примеры частых нарушений, которые выявят при проверках на предмет корректного заполнения карт амбулаторных пациентов. Пример заполнения медицинской карты амбулаторного больного.

Амбулаторная карта, последние изменения формы, порядок оформления и заполнения сведений, смотрите в статье.

В материале ответим на вопрос: какие критерии качества заполнения медицинской карты амбулаторного больного есть сейчас.

А также приведем примеры частых нарушений, которые выявят при проверках на предмет корректного заполнения карт пациентов.

Скачайте образец амбулаторной карты в статье.

Амбулаторная карта — это основной учетный медицинский документ лечебного учреждения, оказывающего помощь гражданам в условиях поликлиники.

Минздрав продолжает менять порядок повышения квалификации медицинских и фармработников. Главные изменения вступят в силу с 1 января 2020 года. Какие врачи должны срочно пройти обучение и что делать начмеду – в журнале «Заместитель главного врача».

Изменения формы амбулаторной карты

Порядок ведения меддокументации определен в приказе МЗ РФ №384н от 15.12.2014 г.

Особенно важны Приложения 1 и 2, утвердившие учетную форму №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» и порядок ее ведения.

Порядок ведения и оформления амбулаторно медицинской карты больного: образец

Новая форма медкарты амбулаторного пациента отличается большей детализацией и требует сбора дополнительных данных о состоянии здоровья пациента.

Заполнение амбулаторной карты пациента осуществляется на всех лиц, явившихся на первичный прием специалиста лечебного учреждения.

Записи в нее вносят все лечащие и консультирующие врачи пациента.

Медучреждения фтизиатрического, онкологического, дерматологического, стоматологического, психиатрического и наркологического профилей имеют свои отдельные учетные формы, поэтому на них амбулаторная карта не заводится.

Оформление медицинской карты происходит в регистратуре поликлиники. Она заводится в регистратуре учреждения на всех больных, впервые обратившихся за помощью.

Титульный лист амбулаторной медицинской карты включает в себя:

• полное название лечебного учреждения;
• код ОГРН;
• индивидуальный номер формы 025/у.

Все амбулаторные карты хранятся в регистратуре поликлиники и группируются по территориально-участковому принципу.

Карты граждан, которые могут получать определенные социальные услуги, маркируются буквой «Л» рядом с номером карты.

В медицинской карте фиксируется характер течения болезни пациента, а также все выполненные лечебно-диагностические процедуры в определенной последовательности.

Также в нее вносится каждый последующий визит больного на прием в клинику.

Все записи в карте ведутся на русском языке. Они должны быть аккуратными, исправления не допускаются.

Скоро нужно будет применять клинические рекомендации наравне с порядками и стандартами медпомощи. Что требуют от начмеда уже сегодня и потребуют завтра, читайте в журнале «Заместитель главного врача».

Если врачу необходимо что-либо исправить, он должен заверить исправление своей подписью. Возможна запись назначенных медикаментов латиницей.

Пункты 2-6 медицинской карты амбулаторного больного заполняются на основании данных, взятых из паспорта гражданина.

Пункт 12, в котором указывается диагноз-основание для установления диспансерного наблюдения (по МКБ-10), вызывает массу сложностей и вопросов у медработников.

Особого внимания, требуют больные, посещающие нескольких врачей по поводу одной и той же болезни (например, по поводу сахарного диабета у врача общей практики и эндокринолога).

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Какая информация должна быть в амбулаторной медицинской карте пациента

Со слов пациента заполняются такие пункты карты амбулаторного больного, как:

1. Образование (п.14):
2. Занятость (п. 15):
   • находится на армейской службе;
   • пенсионер;
   • студент;
   • не работает;
   • прочее.
3. место работы и должность (п. 17).

Пункты 24-25 определяют порядок записи врачей-специалистов – соответствующие строки заполняются при первом осмотре больного и при его динамическом наблюдении.

Записи специалистов должна содержать следующую информацию:

• дата осмотра;
• место осмотра;
• специальность врача;
• жалобы пациента;
• история заболевания;
• сведения об образе жизни;
• объективные данные;
• основной и сопутствующий диагнозы;
• осложнения;
• при травмах, отравлениях – внешняя причина патологического состояния;
• группа здоровья;
• необходимость диспансерного наблюдения;
• врачебные назначения (включая диагностические процедуры и консультации);
• назначенная терапия;
• номер больничного листа, сроки выдачи;
• выданные справки и рецепты.

Помимо этого, на первичном приеме в амбулаторной карте пациента отражается добровольное информированное согласие на вмешательство или отказ от него.

Пункт 26 формы №025/у — выписной эпикриз. Он заполняется при направлении пациента на КЭК или при сроке нетрудоспособности более 14 дней, подписывается лечащим врачом и включает в себя сведения о пациенте, его состоянии в динамике в течение определенного периода времени по итогам проведенного обследования и терапии.

☆ С правилами составления выписного эпикриза по стандартам JCIознакомьтесь в журнале «Заместитель главного врача».

Однако стоит отметить то, что в Порядке заполнения медицинской карты амбулаторного больного отсутствуют пояснения, касающиеся того, в каких случаях необходимо заполнять выписной эпикриз.

Здесь возможны два варианта – либо при направлении на КЭК, либо при оформлении временной нетрудоспособности более 14 дней. Это вопрос должен решаться на уровне главного врача медицинской организации.

Пункт 27 медкарты амбулаторного больного содержит информацию о консультациях зав. отделением. Однако и здесь возникает вопрос – с какой периодичностью зав. отделением должен проводит плановые консультации пациентов, находящихся на амбулаторном лечении?

В приказах и постановлениях Минздрава ответа на него нет, поэтому этот вопрос, также, как и предыдущий, регулируется внутренними документами учреждения.

Пункт 29 «Заключение врачебной комиссии» требует особого внимания – он напоминает медработникам о том, что существуют ряд вопросов, связанных с оказанием медпомощи, рассмотрение которых входит в компетенцию врачебной комиссии. Кроме того, он определяет форму записи ее решения в меддокументации.

Пункт 35 амбулаторной карты пациента – эпикриз.

Он оформляется в следующих случаях:

1. Выбытие в местность, обслуживающуюся другим лечебным учреждением.
2. Летальный исход.

В первом случае эпикриз выдается лично пациенту или направляется в клинику, в которой он будет наблюдаться. Во втором случае этот документ носит посмертный характер, в него заносятся все болезни, травмы, вмешательства, окончательный посмертный диагноз (разбитый на разделы).

Помимо этого, указывается серия, номер и дата выдачи медицинского свидетельства о смерти с описанием всех указанных в нем причин летального исхода. После смерти пациента карта амбулаторного пациента изымается из регистратуры и передается в архив, где хранится в течение 25 лет.

Электронные медкарты: находки коллег и ошибки

Минздрав планирует увеличить число пациентов с электронными медкартами. Медорганизациям придется постепенно переходить на юридически значимый электронный документооборот и направлять информацию по каждому случаю оказания медпомощи в личный кабинет пациента «Мое здоровье» на ЕПГУ.

Как внедрить электронный документооборот

Скачайте проверенный на практике алгоритм внедрения электронного документооборота, обязательство о неразглашении и политику обработки персданных в статье журнала «Заместитель главного врача».

Критерии качества заполнения амбулаторной карты

Индивидуальная медицинская карта пациента соответствует критериям качества, если в ней заполнены все разделы и есть согласие больного на лечение либо отказ от него.

Критерии оценки качества заполнения включают в себя:

1. Оформление записей с обоснованием клинического диагноза данными опроса больного и диагностических исследований.
2. Наличие данных об осмотрах и консультациях зав. отделением.
3. Наличие решения врачебного консилиума, комиссии и др.

Амбулаторная карта больного: содержание

Информация, которая должна присутствовать в медицинской карте амбулаторного больного, представлена в таблице ниже:

Распространенные дефекты при заполнении амбулаторной карты

К основным нарушениям, допущенным при заполнении амбулаторной медицинской карты, относятся:

• отсутствие письменного согласия больного на лечение или отказа от него (санкция – уменьшение оплаты лечения на 10% от установленного тарифа);
• исправления, дописки, вклейки, переписанная заново история болезни (санкция – уменьшение размера оплаты лечения на 90% от установленного тарифа).

Источники

1. 
   Ло, Реймонд Фен-Шуй и анализ судьбы; София, 2011. — 224 c.
2. 
   История и методология естественных наук. Выпуск 26. Физика. — М.: Издательство МГУ, 2011. — 200 c.
3. 
   Теория государства и права. — М.: Статут, 2007. — 128 c.
4. Брауде Илья Записки адвоката; Советская Россия — М., 2010. — 224 c.
5. Галахова, А. В. Особенная часть Уголовного кодекса Российской Федерации. Комментарий. Судебная практика. Статистика / Под редакцией В.М. Лебедева, А.В. Галахова. — М.: Городец, 2015. — 367 c.