Посмертный эпикриз в амбулаторной карте

Приложение N 6. Посмертный эпикриз (для амбулаторных учреждений и стационаров)

Приложение N 6
к приказу Департамента

здравоохранения города Севастополя
от 18.08.2016 г. N 1080

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2019. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

konsulan.ru

Выписной эпикриз: виды, оформление. Образец выписного эпикриза

Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки.

Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации.

К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.В зависимости от ситуации и состояния пациента

Посмертные эпикризы при цвз амбулаторная карточка. Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику .

В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10-14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом. Все виды эпикриза содержат:

1. жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни;
2. данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений;
3. паспортную часть;
4. консультации специалистов.
5. развернутый клинический диагноз ;

Посмертный эпикриз

Посмертный эпикриз – особый вид медицинской документации, содержащий информацию о прижизненном состоянии здоровья усопшего: имеющихся заболеваниях, особенностях их возникновения, развития и протекания; динамике симптомов; характере проведенного лечения, его обоснованности; причинах и обстоятельствах наступления смерти. Важнейшую часть документа занимает развернутый посмертный (клинический) диагноз упокоившегося человека.

Доступ к содержанию посмертного эпикриза имеют только медицинские работники, законные представители умершего, а также, органы следствия, дознания и т.д. (по письменному запросу). На данный вид документации распространяются правила и законодательные нормы соблюдения профессиональной (медицинской) тайны.

Справочная по ритуальным услугам:
+7 (495) 743-98-86 (круглосуточно).

Нормативно-правовая база составления и получения на руки посмертного эпикриза

Основным документом, регламентирующим написание посмертного эпикриза (в стационаре или в амбулаторной карте), и доступ к его содержанию является Федеральный закон N 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции от 25.12.2018), а именно:

• Статья 13. Соблюдение врачебной тайны
• Статья 22. Информация о состоянии здоровья
• Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий

В соответствии со ст. 66 указанного ФЗ, пункт 5: заключение о диагнозе заболевания и причине смерти выдается супругу, либо близкому родственнику. Так, посмертный эпикриз могут получить муж или жена покойного человека, родители (в том числе, усыновители), дети (включая усыновленных), братья и сестры, дедушки и бабушки, внуки. При отсутствии вышеперечисленных лиц, документ могут получить иные родственники или законные представители усопшего. Кроме этого, запрос на получение документа могут направить правоохранительные органы, осуществляющие следственную, судебную и иную подобную деятельность, а также органы, контролирующие качество предоставления медицинской помощи.

Образец написания посмертного эпикриза

В случае летального исхода пациента, проходившего лечения в стационаре или состоявшего под амбулаторным наблюдением в поликлинике, составляется посмертный эпикриз, шаблон написания которого обязательно содержит следующую информацию:

• ФИО покойного;
• возраст;
• даты (число, часы и минуты) обращения в стационар и наступления летального исхода;
• диагноз направившего учреждения (медицинского подразделения);
• динамику симптомов;
• клинические диагнозы (предварительный и заключительный);
• данные анамнеза, осмотра и медицинских исследований, отражающих причину возникновения, развитие болезни и ее исход;
• полный объем и характер проведенного лечения, перечисление обследований;
• анализ возможных причин смерти. В сложных ситуациях указывается несколько вероятных гипотез летального исхода;
• заключительный клинический диагноз указывается в развернутой форме, и включает в себя диагнозы: основной, конкурирующие сочетанные, фоновые, сопутствующие.

Бланк написания посмертного эпикриза на данный момент не имеет единой утвержденной формы и составляется медицинскими учреждениями в соответствии с установленными методическими рекомендациями, имеющимися образцами и шаблонами.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте на всех ли умерших заполняется

Выписной эпикриз: виды, оформление. образец выписного эпикриза

Этапный эпикриз: пример написания Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдается в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где дается оценка ее результативности.

• Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз шаблон, в котором обязательно должны быть такие пункты как:
• Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место проживания.
• Развернутый обоснованный диагноз.
• Жалобы больного.
• Анамнез болезни.
• Исходное состояние пациента.
• Лабораторные и другие исследования.
• Консультации специалистов.
• Какое лечение проводилось.

Посмертный эпикриз образец написания в амбулаторной карте

Disqus — Посмертный эпикриз образец.

Эпикриз любого типа должен содержать в себе следующие данные:

1. Паспортные данные больного;
2. Уточненный клинический диагноз;
3. Жалобы больного;
4. Данные о течении болезни, ее этапах;
5. Данные медицинского осмотра, сданных анализов и мнения врачей-специалистов.

Эпикриз представляет собой важнейшую форму медицинской документации, служащей обменом данными между врачами различных подразделений и позволяющей вести постоянный мониторинг состояния здоровья пациента.

Посмертный эпикриз образец написания

При составлении эпикриза при впервые установленном диагнозе указывается его обоснование.

Post navigation

В посмертном эпикризе занимают 2 или 3 место после основного заболевания. Например, развитие алкоголизма и сахарного диабета могли стать фоном для развития у пациента туберкулеза;

• сопутствующие болезни. Это болезни, которые никак не связаны с основным заболеванием и не могли привести к смерти пациента.

Однако, факт влияния на смерть необходимо доказать в ходе посмертных исследований.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Можно ли выдать родственникам копию посмертного эпикриза

Часто после смерти пациента в медучреждение обращаются его близкие родственники с целью получения медицинских документов, в которых описаны причины его смерти и другие данные о состоянии его здоровья.

Как указано в ч. 5 ст.

Федеральным законом «О погребении и похоронном деле»). Всего хорошего.

Если в правилах страховой компании записано, что посмертный эпикриз предоставляется, если человек умер в больнице, то вправе ли они запрашивать выписной эпикриз в случае смерти дома.

Людмила, да, вправе запрашивать СК любые необходимые документы.

Можно ли и как получить посмертный эпикриз жене, умершего мужа в стационаре?

Можете, Обращайтесь с заявлением в стационар

Только,если он подписывал согласие на выдачу информации о лечении третьим лицам. В стационарной карте больного есть это согласие.

Популярное:

Все виды эпикриза содержат:

• паспортную часть;
• развернутый клинический диагноз ;
• жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни;
• данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений;
• консультации специалистов.

Телефонная консультация 8 800 505-91-11

Страховой компании на запрос посмертного эпикриза пришел письменный отказ, как вдове и наследнице его получить?

Юлия, никак не получить, в том числе и вдове. Поскольку посмертный эпикриз который требуют страховые компании относятся к личной документации больницы и выдаются только по запросу правоохранительных органов. Страховые компании прекрасно это понимая ссылаются в своем отказе признавать страховой случай на не предоставлении эпикриза.

Консультация юриста

составляется при смерти больного и содержит данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях: в нем описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клинический диагноз.

Виды эпикриза. Клинико-патолого-анатомический эпикриз

Информация

Этапный эпикриз: пример написания

В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах.

В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного.

Бесплатная консультация юриста

Известные обстоятельства смерти 7.Наружныйосмотртрупа(сцельюустановлениявидимыхпризнаков насильственнойсмерти-следовмеханическихповрежденийиасфиксии, отравления, действия крайних температур, электричества и других) 8. Заключение (подчеркнуть): клиническая смерть до прибытия медицинских работников; биологическая смерть до прибытия медицинских работников; смерть при оказании медицинской помощи.

Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте

Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы. История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся.

И эти моменты были освещены выше.

• Проводится оценивание самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменения).

Эпикриз даётся на подпись заведующему поликлиническим отделением. Заключение Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет осуществляется углублённая диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе выросшего человека из детской поликлиники во взрослую.

Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.

Ведется Карта путем заполнения соответствующих строк и граф.

Все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью лечащего врача, отвечающего за ведение Карты, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.

Сведения для заполнения пунктов 1-5 Карты берутся из документа, удостоверяющего личность пациента(ки) (паспорт гражданина Российской Федерации) (далее – Паспорт).

В пункте 6 «Семейное положение» делается запись о том, состоит ли пациент(ка) или нет в зарегистрированном или в незарегистрированном браке, или не состоит в браке.

Перечисляются опорные признаки, на основании которых был поставлен диагноз (жалобы при поступлении, данные анамнеза и объективного обследования, лабораторные и инструментальные методы, консультации).

Оценивается лечение, которое проводилось больному, его результаты и все побочные реакции на медикаменты вновь возникшие.

Для участкового врача и больного пишутся рекомендации, которые включают: образ жизни, режим труда, трудоустройство (если требуется), диету, рекомендации по борьбе с факторами риска, медикаментозное лечение, диспансеризацию, санаторно-курортное лечение. Заключительный клинический диагноз включает: -основное заболевание (при этом в основной диагноз выноситсятолько одно заболевание) -осложнение основного заболевания Пример: Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидиви-рующего течения, фаза обострения.

11. Переводной эпикриз

Переводной эпикриз пишется при переводе больного в другое отделение или лечебное учреждение. В обязательном порядке ука­зывается диагноз, данные объективного и инструменталь­ного обследования, динамика состояния больного, прове­денное лечение, причина и обоснование необходимости перевода. При необходимости даются конкретные рекомендации по лечению заболевания, послужившего поводом для госпитализации и лечения в прежнем отделении.

12. Заключительный клинический диагноз

Заключительный клинический диагноз выставляется при выписке больного из стационара при переводе его в другoe ЛПУ или в случае смерти больного в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клинический вариант).

Заключительный клинический диагноз может отли­чаться от предварительного клинического диагноза, од­нако все изменения должны иметь обоснование в записях истории болезни.

13. Прогноз

Для жизни (prognosis quo ad vitaem), выздоровления (prognosis quo ad sanationem), трудоспособности (prognosis quo ad laboris).

14. Выписной эпикриз

Выписной эпикриз представляет собой краткое изложе­ние всей истории болезни и включает в себя: паспортные данные, основ­ные жалобы, анамнестические данные, дающие пред­ставления о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о пере­несенных других заболеваниях, основные патологические данные по органам, подробное описание лабораторно-инструментальных методов исследования и результаты консультаций специалистов, характер лечения и изменения объективных и субъективных показателей заболевания в результате проведенного лечения. Даются конкретные рекомендации по амбулаторному лечению (долечиванию): режим, условия труда, вторичная профилактика, медика­ментозная терапия (название лекарствен­ных препаратов с указанием дозы, времени приема и дли­тельности применения) или другие методы лечения (при открытом б/л следует обосновать необходимость его продления). При необходимости указывается профиль санатория и геогра­фическая зона для санаторно-курортного лечения.

Указывается исход заболевания, код МКБ-10 и код МЭС.

Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, а третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделени­ем с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольной печатью.

В случае смерти больного в истории болезни пишется посмертный эпикриз. В нем, помимо краткого изложения всей истории болезни, причины госпитализации, пред­ставления о больном врачей, динамики симптомов, харак­тера проведенного лечения и диагностических процедур указывается причина и обстоятельства наступления ле­тального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. Если смерть больного наступила до осмотра ле­чащего врача профильного отделения, например, в выход­ные и праздничные дни, либо в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно дежурным врачом терапевтического профиля или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее, чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпик­ризом, а в случае расхождения диагнозов указывается предположительная причина и степень расхождения.

20.Оформление посмертной медицинской документации, история болезни, карта, свидет-во

(Из приложения к приказу Минздравмедпрома России )

Патологоанатомическое вскрытие трупов больных производится только при предоставлении в морг одновременно с трупом истории болезни или родов, оформленной в установленном порядке.

История болезни или родов должна содержать: заключительный клинический диагноз с датой его установления, посмертный эпикриз, подлинники материалов проведенных исследований (рентгенограммы, ЭКГ, лабораторные анализы, карты анестезиологических и реанимационных пособий и пр.), визу главного врача или его заместителя с указанием цели направления (на патологоанатомическое вскрытие, судебно-медицинское исследование, сохранение и др.)

Истории болезни за предшествующие сутки передаются в отделение (бюро) не позднее 10 часов утра.

. В направлении на вскрытие прилагается бланк-направление, заполненный в соответствии с установленным порядком, медицинская карта с записью о констатации смерти, заключительн предсмертным диагнозом и посмертным эпикризом.

Содержание эпикриза: обоснование диагноза основного заболевания, осложнений. Установление причины смерти. Анализ процессов, вызванных лечением и его влияние. Сличение диагнозов, их расхождения.

21. Порядок проведения па вскрытий ст.М48 основ закона о здоровье рф, приказ 84 м3рф

О порядке проведения вскрытий трупов больных, умерших в стационаре

1.Все трупы больных, умерших от ненасильственных причин в стационаре подвергаются вскрытию кроме случаев предусмотренных статьей 48 о проведении патологоанатомических вскрытий- по религиозным и иным мотивам в случае письменного заявления родственников, членов семьи, воли умершего при его жизни.

2. Разрешение на выдачу трупа без вскрытия принадлежит глав врачу или его заместителю, котор. Дает писменное указание в карте больного с указанием причины.

3. Отмена вскрытия не допускается: если

а. Невозможности установить причину смерти

б. Подозрении на передоз лекарств и их непереносимость

в. В случае смерти: от инфекционного заб-я, онкологического заб-я при отсутствии гистологической верификации опухоли, связ-х с проведением любых лечебных мероприятий, рожениц и беременных.

Г. Требующих судебно-мед исследования

4. Вскрытие проводят в любое время после констатации биологич смерти.

5. Одновременно с трупом в морг поставляется история болезни.

6. Необходимо присутствие на вскрытии лечащего врача

22. Правила забора материала и направления для прежизненного морфологического исследования.

(Из Положения о патоморфологическом исследовании биопсийного и оперционного материала)

1. Обязательному патоморфологическому исследованию подлежат биопсийный и операционный материал, а также последы (плаценты) при патологии беременности и родов.

Способ фиксации материала выбирается в завис-ти от задач патоморфологич исследования.

2. Категорически запрещается делить биоптаты и опер матер-л на части и посылать их в разные патологоанатомич учреждения.

3.Объекты, полученные из разных по локализации и макроскопич (эндоскопической, ультразвуковой, рентгеновской и др.) хар-ке пат процесса, маркируются отдельно.

4. При направлении материала в патологоанатомич учреж-е используются типовые учетные формы бланков, заполняемые врачом, производившим операцию (манипуляцию, биопсию). Обязат-но заполнение всех граф в бланке.

5. Макроскопическая оценка, хар-ка качествен признаков пат процесса, топография, место взятия биоптатов указывается в направлении обяз-но.

6. Сведения о реквизитах и результатах предыдущ морфологич исследований указыв-ся обязат-но.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте

Приложение N 6
к приказу Департамента

здравоохранения города Севастополя
от 18.08.2016 г. N 1080

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2019. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Нормативно-правовая база составления и получения на руки посмертного эпикриза

Основным документом, регламентирующим написание посмертного эпикриза (в стационаре или в амбулаторной карте), и доступ к его содержанию является Федеральный закон N 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции от 25.12.2018), а именно:

• Статья 13. Соблюдение врачебной тайны
• Статья 22. Информация о состоянии здоровья
• Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий

В соответствии со ст. 66 указанного ФЗ, пункт 5: заключение о диагнозе заболевания и причине смерти выдается супругу, либо близкому родственнику. Так, посмертный эпикриз могут получить муж или жена покойного человека, родители (в том числе, усыновители), дети (включая усыновленных), братья и сестры, дедушки и бабушки, внуки. При отсутствии вышеперечисленных лиц, документ могут получить иные родственники или законные представители усопшего. Кроме этого, запрос на получение документа могут направить правоохранительные органы, осуществляющие следственную, судебную и иную подобную деятельность, а также органы, контролирующие качество предоставления медицинской помощи.

Образец написания посмертного эпикриза

В случае летального исхода пациента, проходившего лечения в стационаре или состоявшего под амбулаторным наблюдением в поликлинике, составляется посмертный эпикриз, шаблон написания которого обязательно содержит следующую информацию:

• ФИО покойного;
• возраст;
• даты (число, часы и минуты) обращения в стационар и наступления летального исхода;
• диагноз направившего учреждения (медицинского подразделения);
• динамику симптомов;
• клинические диагнозы (предварительный и заключительный);
• данные анамнеза, осмотра и медицинских исследований, отражающих причину возникновения, развитие болезни и ее исход;
• полный объем и характер проведенного лечения, перечисление обследований;
• анализ возможных причин смерти. В сложных ситуациях указывается несколько вероятных гипотез летального исхода;
• заключительный клинический диагноз указывается в развернутой форме, и включает в себя диагнозы: основной, конкурирующие сочетанные, фоновые, сопутствующие.

Бланк написания посмертного эпикриза на данный момент не имеет единой утвержденной формы и составляется медицинскими учреждениями в соответствии с установленными методическими рекомендациями, имеющимися образцами и шаблонами.

Состояние средней тяжести. Активный, печень не пальпируется, селезенка +6 см.. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112 лейк. – 34 ер.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец

Понятие «этапный эпикриз» в действующих приказа МЗ РФ отсутствует, в том числе и в приказах №1030, №818. Прочие органы не вправе вводить новые требования к к ведению первичной медицинской документации.

Основания: «Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в российской федерации» 323-ФЗ (ред. от 21.07.2014) Статья 14. Полномочия федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья …

• Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
• Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
• В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию.

Похожие статьи:

Пример уведомления родителям ученика Муниципальное бюджетное образовательное учреждение Средняя общеобразовательная школа № 87 города Батайска…

Доверенность на тепло- водо- газо- электроснабжение жилого дома ДОВЕРЕННОСТЬСанкт-Петербург, (число, месяц, год) Я, гражданин РФ Иванов…

Что такое наркологический диспансер и как получить там справку?Диспансер происходит от французского слова dispenso, что…

Статья 151. Соединение и разъединение нескольких исковых требований1. Истец вправе соединить в одном заявлении несколько…

Посмертный эпикриз – особый вид медицинской документации, содержащий информацию о прижизненном состоянии здоровья усопшего: имеющихся заболеваниях, особенностях их возникновения, развития и протекания; динамике симптомов; характере проведенного лечения, его обоснованности; причинах и обстоятельствах наступления смерти. Важнейшую часть документа занимает развернутый посмертный (клинический) диагноз упокоившегося человека.

Доступ к содержанию посмертного эпикриза имеют только медицинские работники, законные представители умершего, а также, органы следствия, дознания и т.д. (по письменному запросу). На данный вид документации распространяются правила и законодательные нормы соблюдения профессиональной (медицинской) тайны.

Справочная по ритуальным услугам:
+7 (495) 743-98-86 (круглосуточно).

Нормативно-правовая база составления и получения на руки посмертного эпикриза

Основным документом, регламентирующим написание посмертного эпикриза (в стационаре или в амбулаторной карте), и доступ к его содержанию является Федеральный закон N 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции от 25.12.2018), а именно:

• Статья 13. Соблюдение врачебной тайны
• Статья 22. Информация о состоянии здоровья
• Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий

В соответствии со ст. 66 указанного ФЗ, пункт 5: заключение о диагнозе заболевания и причине смерти выдается супругу, либо близкому родственнику. Так, посмертный эпикриз могут получить муж или жена покойного человека, родители (в том числе, усыновители), дети (включая усыновленных), братья и сестры, дедушки и бабушки, внуки. При отсутствии вышеперечисленных лиц, документ могут получить иные родственники или законные представители усопшего. Кроме этого, запрос на получение документа могут направить правоохранительные органы, осуществляющие следственную, судебную и иную подобную деятельность, а также органы, контролирующие качество предоставления медицинской помощи.

Образец написания посмертного эпикриза

В случае летального исхода пациента, проходившего лечения в стационаре или состоявшего под амбулаторным наблюдением в поликлинике, составляется посмертный эпикриз, шаблон написания которого обязательно содержит следующую информацию:

• ФИО покойного;
• возраст;
• даты (число, часы и минуты) обращения в стационар и наступления летального исхода;
• диагноз направившего учреждения (медицинского подразделения);
• динамику симптомов;
• клинические диагнозы (предварительный и заключительный);
• данные анамнеза, осмотра и медицинских исследований, отражающих причину возникновения, развитие болезни и ее исход;
• полный объем и характер проведенного лечения, перечисление обследований;
• анализ возможных причин смерти. В сложных ситуациях указывается несколько вероятных гипотез летального исхода;
• заключительный клинический диагноз указывается в развернутой форме, и включает в себя диагнозы: основной, конкурирующие сочетанные, фоновые, сопутствующие.

Бланк написания посмертного эпикриза на данный момент не имеет единой утвержденной формы и составляется медицинскими учреждениями в соответствии с установленными методическими рекомендациями, имеющимися образцами и шаблонами.

Посмертный эпикриз: примерная форма и образец

Посмертный эпикриз – это важный документ, в котором лечащий врач описывает причины и обстоятельства смерти пациента в медорганизации

Посмертный эпикриз – это важный документ, в котором лечащий врач описывает причины и обстоятельства смерти пациента в медорганизации.

Представим образец написания посмертного эпикриза, разъясним возможности получения родственниками умершего копии эпикриза на руки.

Оформление посмертного эпикриза

Посмертный эпикриз, образец написания в амбулаторной карте, который будет рассмотрен далее, представляет собой документ, который оформляется в медицинской организации в случае смерти пациента.

Форма утверждена приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 года, она используется медучреждениями всех организационно-правовых форм.

Формулируя эпикриз в амбулаторной карте, врач больного должен отразить в нем следующие сведения:

1. Фамилия, имя и отчество пациента.
2. Его полный возраст на момент смерти.
3. Время и дату поступления пациента в медучреждение.
4. Время наступления смерти.
5. Диагноз от медучреждения, из которого поступил пациент.
6. Диагнозы пациента – предварительный и заключительный.

Посмертный эпикриз, в шаблоне для амбулаторной карты, включает в себя также данные осмотра пациента, его анамнеза, результаты проведенных исследований, начиная с развития болезни и до момента смерти.

Также в эпикризе описывается лечение, назначенное пациенту, виды проведенных обследований. Как составить документ в соответствии с международным стандартом, объяснил эксперт журнала «Заместитель главного врача».

В заключении лечащий врач включает в посмертный эпикриз в амбулаторной карте предположительную причину смерти больного.

Если речь идет о сложном случае, когда определить причину смерти пациента однозначно нельзя – в эпикриз включаются гипотезы, которые учитывались лечащим врачом во время наблюдения больного.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Диагноз в посмертном эпикризе: образец написания в амбулаторной карте

Посмертный эпикриз включает в себя заключительный диагноз, который привел к смерти пациента.

Он включает в себя несколько формулировок:

Можно ли выдать родственникам копию посмертного эпикриза

Часто после смерти пациента в медучреждение обращаются его близкие родственники с целью получения медицинских документов, в которых описаны причины его смерти и другие данные о состоянии его здоровья.

Как указано в ч. 5 ст. 67 ФЗ «Об охране здоровья», близким родственникам в случае смерти пациента выдается заключение о причинах смерти и установленном диагнозе. Если таких родственников у умершего нет, то документ получает иной его законный представитель.

Однако, действующий закон не предусматривают выдачу родственникам на руки иной медицинской документации, в том числе если это посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец которого мы рассматриваем.

ФЗ «Об охране здоровья» охраняет врачебную тайну, то есть совокупность сведений о пациенте, которые без его разрешения не могут быть разглашены другим лицам.

Ознакомиться с документами в случае споров с медучреждением родственники могут в судебном порядке.

Так, в п. 3 ч. 4 ст. 13 ФЗ «Об охране здоровья» сказано, что без согласия пациента запрашивать сведения, включённые во врачебную тайну, могут судебные органы в рамках возбужденного разбирательства.

И уголовное и гражданское процессуальное законодательство позволяет судам истребовать необходимые для процесса доказательства в медучреждении.

Если документы необходимо предоставить родственникам умершего пациента самостоятельно, например, образец написания в амбулаторной карте посмертного эпикриза, то суд может оказать им в этом содействие.

Для этого суд запрашивает их непосредственно или выдает родственникам письменный запрос с подписью судьи.

Таким образом, режим сохранения врачебной тайны требует, чтобы медицинские документы умершего пациента, в том числе медицинская карта амбулаторного пациента и посмертный эпикриз в амбулаторной карте запрашивались только судом или по запросу суда.

Посмертный эпикриз в медицинской карте амбулаторного пациента

Посмертный эпикриз,образец написания в амбулаторной карте, который соответствует приказу Минздрава № 834н от 15.12.2014 года представлен далее.

Нажмите на картинки, чтобы увеличить изображение:

13. Выписной эпикриз

Эпикриз начинается с указания фамилии, имени, отчества, больного, даты поступления и выписки, койко-дня, полного клинического диагноза (основного, сопутствующего, конкурирующего, фонового, осложнений).

Перечисляются опорные признаки, на основании которых был поставлен диагноз (жалобы при поступлении, данные анамнеза и объективного обследования, лабораторные и инструментальные методы, консультации).

Оценивается лечение, которое проводилось больному, его результаты и все побочные реакции на медикаменты вновь возникшие.

Для участкового врача и больного пишутся рекомендации, которые включают: образ жизни, режим труда, трудоустройство (если требуется), диету, рекомендации по борьбе с факторами риска, медикаментозное лечение, диспансеризацию, санаторно-курортное лечение.

Заключительный клинический диагноз включает:

-основное заболевание (при этом в основной диагноз выноситсятолько одно заболевание)

-осложнение основного заболевания

Пример: Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидиви-рующего течения, фаза обострения.

Заключительный клинический диагноз формулируется на основании клинических классификаций (по нозологии) и кодируется по международной статистической классификации болезней (МКБ) и проблем, связанных со здоровьем. Каждой отдельной болезни и проблеме, связанной со здоровьем в МКБ присвоен 4-значный код.

Пример: класс 9 включает болезни системы кровообращения, который в свою очередь разделяется на 10 подклассов (I00-I02 – острая ревматическая лихорадка и т.д.), которые в свою очередь разделяются далее (I01.1 – ревматическая лихорадка, острый ревматический эндокардит).

14. Посмертный эпикриз

В случае смерти больного в эпикризе указывается фамилия, имя, отчество больного, возраст, даты (часы и минуты) поступления больного в стационар и наступления смерти, диагноз направившего учреждения, предварительный и заключительный клинические диагнозы.

Перечисляются данные анамнеза, осмотра, параклинических исследо-ваний от начала развития болезни и до ее исхода, на основании которых был выставлен клинический диагноз. Указывается полный объем проведенного обследования и лечения. Анализируется предполагаемая причина смерти. В сложных случаях указываются другие предполагаемые гипотезы, которые учитывались лечащим врачом при ведении больного (данные за и против этих гипотез).

Заключительный клинический диагноз (при летальном исходе)включает:

Основной, который явился причиной смерти больного — нозологическая форма, записанная в принятых в современной классификации и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.

Осложнения(основного заболевания), включая смертельные осложнения (непосредственную причину смерти).

Конкурирующие– больной одновременно с основным страдал другими заболеваниями, которые также могли привести к смерти (выносится вторым заболеванием в основной диагноз). Например, рак 4 стадии и инфаркт миокарда.

Сочетанные– такие заболевания, которыми одновременно страдал умер-ший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотноше-ниях, взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода (выносится в основной диагноз). Например: ИБС и острая хирургическая патология.

Фоновые– этиологически не связанные с основным, но участвующие в общем патогенезе с основным заболеванием, являющиеся одной из причин его развития, впоследствии отягощают его течение и способствуют развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу (выносится вторым или третьим в основной диагноз). Например, сахарный диабет и алкоголизм, ставшие фоном для развития туберкулеза.

Сопутствующие– одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время не были связаны с основным заболеванием и не принимали участие в танатогенезе. Необходимо доказать, что эти заболевания не повлияли на смертельный исход.

Таким образом, основной диагноз может быть простым (одно заболевание) или сложным (несколько заболеваний – основное, конкурирующее и/или сочетанное, фоновое).

Правила оформления выписного эпикриза: возможные претензии пациента

Выписной эпикриз – документ, выдаваемый на руки пациенту при выписке из стационара. В нем содержится история болезни, подробная информация о проведенном обследовании и лечении, рекомендации.

Все большее значение имеет правильно оформленный выписной эпикриз пациента.

Этот документ, в первую очередь, обеспечивает преемственность медпомощи, а также, помимо прочего, служит подтверждением для налоговой службы для оформления вычета и даже освобождает пациентов от прохода через металлические рамки.

Если эпикриз неверно заполнен или содержит ошибки, это может отразиться и на здоровье пациента, и на финансовом благополучии клиники.

Какие требования установил Минздрав для оформления выписки?

Выписной эпикриз

Выписной эпикриз из истории болезни (форма 027/у) был утвержден еще в советские годы приказом Минздрава СССР №1030.

Поскольку позднее других подобных документов принято не было, его до сих пор берут за основу при оформлении выписки из медкарты пациента в стационарных и амбулаторных лечебных учреждениях.

Предполагается, что при развитии информационных технологий в здравоохранении медицинский персонал будет получать своевременную, точную и важную медицинскую информацию ещё до визита пациента.

Иными словами, выписка будет попадать в необходимую больному медицинскую организацию практически сразу после сохранения документа в том учреждении, которое готовит его для больного.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Эпикриз оформляется в 3-х экземплярах – один для пациента, второй подшивается в историю болезни, третий отдается на руки врачу амбулаторного учреждения.

Как правило, выписка из истории болезни, образец которого можно найти в данной статье, пациент получает на руки непосредственно перед тем, как покинет больницу.

Однако рекомендуется оформлять его заранее, чтобы больной успел внимательно его прочитать и получить ответы на все возникшие вопросы.

В случае наличия у пациента расстройств когнитивного спектра, заболеваний органов слуха или зрения эпикриз отдается на руки родственникам, осуществляющим уход.

Выписка из истории болезни: заполнение

В медицинской документации используется масса аббревиатур, которые понятны медицинским работникам, но остаются тайной для больного, а в ряде случаев – и для смежных специалистов. Речь идет, например, о таких диагнозах, как «ИБС: ПИКС. НК 2а».

По этой причине сокращения в формулировке диагноза недопустимы. Это требование описано во многих международных стандартах оформления медицинской документации.

Примеры формулировок

В диагнозе указывается локализация и сторона – правая или левая – там, где это актуально и применимо, к примеру, при хирургическом вмешательстве на парных органах. Но и для терапевтических отделений этот момент не менее актуален.

Если пациент проходил лечение по поводу пневмонии, указывается доля и сегмент, в котором локализовалось воспаление – это важно для дальнейшей оценки и описания рентген-снимков.

• основной диагноз;
• осложнения основного диагноза;
• сопутствующий диагноз.

Пример. Основной диагноз: внебольничная левосторонняя нижнедолевая бронхопневмония, пневмококковой этиологии, нетяжелого течения.

Осложнения основного заболевания: дыхательная недостаточность.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка, ремиссия.

В руководящих документах отсутствует уточнение, какой именно анамнез следует включать в выписку – непосредственно касающийся заболевания или касающийся жизни больного.

По этой причине в выписных эпикризах зачастую содержится только история болезни, которая стала причиной госпитализации.

Однако для полного понимания клинической картины врачу амбулаторного учреждения необходима исчерпывающая информация, особенно это касается коморбидных пациентов. Поэтому в выписке следует указывать оба анамнеза – и заболевания, и жизни.

Обычно состояние больного на момент госпитализации подробно описывается – это позволяет сделать вывод о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях.

Однако раздел «Состояние при выписке» зачастую содержит лишь общие фразы, не отражающие сути – «выписан с улучшением» или «выписан в положительной динамикой».

Этот пункт должен быть расписан подробно – если наступила положительная динамика, нужно расписать, в чем именно она проявилась.

✔ Положение о хранении и выдаче медкарты, текст документа в журнале «Заместитель главного врача»

Скачать документ сейчас

Пример. На фоне лечения состояние больного с положительной динамикой: уменьшился кашель, нормализовалась температура тела, улучшилось общее самочувствие, в анализах крови снизился С-реактивный белок, нормализовался клинический анализ крови.

Особенно важно при выписке подробное описание неврологического статуса пациентов, перенесших острые патологии неврологического характера (ОНМК и др.).

При выписке пациента их хирургического отделения больницы необходимо подробно описать состояние послеоперационной раны.

Если на момент выписки пациенту установлены катетеры и дренажи, каждое устройство должно быть подробно описано – его вид, размер, дата установки, срок замены, рекомендации по уходу и использованию.

В графе «Лечение» обычно перечисляют виды проведенной терапии и группы медикаментов, например, «пациент получал антибактериальную, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию».

Врачу поликлиники по месту жительства этого недостаточно – для того, чтобы правильно подобрать антибиотик, необходимо точно знать, какие препараты получал больной и в каких дозировках не только на момент выписки, но и в течение всего периода нахождения на стационарном лечении.

Поэтому этот раздел также должен быть расписан максимально подробно.

Рекомендации – самый большой и самый главный раздел выписного эпикриза и для участкового врача, и для самого больного.

Для каждого препарата необходимо указать наименование, лекарственную форму, дозировку. Также расписывается длительность курса лечения и способ приема.

В выписном эпикризе (образец смотрите в данной статье) должны быть перечислены лекарства, назначенные по поводу основной патологии, послужившей причиной госпитализации. Эти сведения должны быть отражены в рекомендациях по плановой терапии.

Прием некоторых медикаментов требует контроля лабораторных показателей (антикоагулянты, мочегонные средства, глюкокортикостероиды и др.).

В этом случае указывается конкретная дата контроля, так как участковый врач не знает, в какой день пациент стал получать лечение тем или иным препаратом, требующим лабораторного контроля.

Графа «диета» заполняется с учетом всех заболеваний, имеющихся у больного. Нужно помнить, что нельзя назначать больному «стол хирургический», если у него имеется сахарный диабет или ХПН.

Пункт «повторная госпитализация» обычно заполняется лишь по поводу плановой повторной госпитализации.

Однако в выписном эпикризе должна содержаться информация о том, в каких случаях пациент должен немедленно обратиться к врачу (особенно это касается больших и сложных хирургических вмешательств).

Пример. Формулировка из выписки пациента урологического отделения: «необходимо экстренно обратиться к врачу при появлении крови в моче или при повышении температуры тела более 37,5 ºС».

Раздел «Диспансеризация и наблюдение врачами-специалистами» содержит перечень специальностей врачей, у которых должен наблюдаться пациент.

Источники

1. 
   Энциклопедия будущего адвоката: моногр. ; КноРус — М., 2012. — 1000 c.
2. 
   Белецкий, А.С. Настольная книга судебного пристава-исполнителя / А.С. Белецкий. — М.: АСТ, 2015. — 881 c.
3. 
   Малько, А. В. Теория государства и права в вопросах и ответах. Учебно-метадитеческое пособие / А.В. Малько. — М.: Издательский дом «Дело» РАНХиГС, 2015. — 352 c.
4. Поляков М. П., Федулов А. В. Правоохранительные органы; Юрайт, Юрайт — Москва, 2010. — 176 c.
5. Ларин, А.М. Я — следователь; М.: Юридическая литература, 2011. — 192 c.